Na het incident bij het Diakonessen ziekenhuis (2018) zijn er dit jaar twee incidenten geweest waar bewust of onbewust bewijs is vernietigd of verloren gegaan. Hierdoor is achteraf niet meer vast te stellen wat de exacte oorzaak van het incident is geweest en mist Kuijpers een kans op verbetering. In beide gevallen was er gelukkig geen sprake van letsel, maar dat had zomaar anders kunnen zijn.

Op het project Equinix is een installatietester gebruikt om het draaiveld te meten, een ‘routine’-meting. Waarschijnlijk is door het verkeerd aansluiten van de installatietester kortsluiting ontstaan bij inschakeling van de installatie.

In de hectiek van dat moment is de installatietester losgekoppeld, waardoor eventueel bewijs is vernietigd. Later bleek namelijk dat de situatie zoals betrokkenen zich konden herinneren, niet overkwam met het fysieke bewijs dat is gevonden. In dat geval wordt het onderzoek ingewikkeld.                 

Het 2^e incident betreft het gebruik van een duspol tijdens routine-onderhoud binnen het Rijksmuseum. Eén van onze monteurs komt tot zijn schrik onder spanning te staan, nadat hij voor zichzelf met een duspol spanningsloosheid had aangetoond. In de veronderstelling dat de duspol heeft gefaald heeft hij deze direct weggegooid, en daarmee bewijs vernietigd. Achteraf is niet vast te stellen of een falende duspol de oorzaak is geweest van het incident of dat er een andere  oorzaak is geweest.                         

Beide incidenten gaan min of meer over routinematige handelingen, waarbij tot grote verbazing van de betrokkenen plotseling iets totaal onverwachts gebeurde. Vaak realiseren de betrokkenen zich pas na het incident dat ze een verkeerde inschatting of fout hebben gemaakt. Dat maakt ze mens!

Zo ook het gevoel van schaamte of schuld dat jijzelf kan ervaren als het jou overkomt. Of de angst voor alle oordelen vanaf de zijlijn (het welbekende ‘koe in de kont kijken’). Eén voor één belemmeringen die het leermoment voor de betrokkenen en organisatie direct om zeep helpen.

Bij beide incidenten is bewijs verloren gegaan, waardoor kansen op verbetering zijn gemist. Wij kunnen morgen eenzelfde incident opnieuw meemaken.

Daarom is het belangrijk dat wij bij onveilige handelingen/situaties en (bijna)-ongevallen:

• Melden!
• De situatie intact laten
• De situatie op foto vastleggen
  
• bewijs veiligstellen voor nader onderzoek.