Na het verkrijgen van een werkvergunning, is door de klant aangegeven dat de installatie uit bedrijf is en leidingen leeg zijn. Er dienden nieuwe appendages te worden gemonteerd. Op een hoogte van ca. 2 meter kreeg men de boutverbindingen van de appendage niet los, en is besloten om de leiding boven de appendage door te slijpen. Tijdens het doorslijpen van de leiding kwam er een restmedium vrij, die naar beneden spoot. Het restmedium betrof een geconcentreerde zeep voor het desinfecteren van de leidingen. 

Het uitvoeren van een LOTO procedure was in deze niet mogelijk

• Er is geen P&ID aanwezig of aangeboden door de klant, deze is ook niet door Kuijpers opgevraagd. Overige tekeningen zijn eveneens niet aangeboden.
• De leiding betrof de uitgaande leiding vanuit de installatie, direct na de installatie was een terugslagklep aangebracht in de leiding (ingelast);
• In het leiding tracé waren, naast de ene afsluiter die niet los ging, geen andere afsluiters aanwezig. Het uitvoeren van een LOTO procedure was in deze niet mogelijk;
• De aansluitingen op de vaten m.b.t. het desinfecterende producten (Tensafoam pro en Tensiodes quat) waren niet losgekoppeld;
• Beide desinfecterende producten zijn corrosief (bijtend) en kan leiden bij niet juiste behandeling van ernstige brandwonden
• Er is een werkvergunningstelsel aanwezig, werkvergunning was opgemaakt, echter hierin was het risico van mogelijkheid op restproduct en te nemen maatregelen in deze niet in opgenomen. Eveneens is heetwerk niet aangegeven op de werkvergunning. Ook LOTO mogelijkheid en leiding spoelen was niet aangekruist (mogelijkerwijs doordat dit niet mogelijk was), controle gezamenlijk (try out) heeft niet plaatsgevonden.
• Tijdens doorslijpen van de leiding was er geen toezicht vanuit de klant. Het doorslijpen is niet vanuit Kuijpers met de klant gecommuniceerd;
• Tijdens doorslijpen werden er geen aanvullende PBM gebruikt;
• Mogelijkheid op aanwezigheid van vacuüm in de leiding is niet uit te sluiten, waarbij na het doorslijpen lucht in de leiding kon en het restproduct vrij kon komen.

De collega die op de vloer stond heeft het restproduct in zijn gezicht gekregen (oog en mond). Het restproduct gaf enige irritatie.

Directe actie: Direct na ongeval, was de onveilige situatie afwezig. Letsel is herstelbaar. De medewerker heeft direct 15 tot 30 minuten gespoeld en is vervolgens naar de huisarts geweest voor controle. Hier is een zalf meegegeven om de irritatie (rode vlekken) te verzachten en te verhelpen.

• Opvragen P&ID of (werk)tekeningen van het leiding tracé.
• Uitvoeren van LOTOTO procedure. Bij niet kunnen uitvoeren van een LOTOTO procedure, leiding tracé samen met de klant nalopen op mogelijke risico's en deze vastleggen in de werkvergunning of een TRA
• Indien mogelijk tot spoelen van het leiding tracé, opvragen van een schoonverklaring
• Indien het medium in de leidingen onder gevaarlijke stoffen vallen, bepalen aanvullende maatregelen ter bescherming van (mogelijk) restant in de leidingen en deze vastleggen in de werkvergunning of TRA
• Alleen de werkzaamheden uitvoeren zoals vermeld in de werkvergunning, mocht tijdens de uitvoering hierin veranderingen noodzakelijk zijn, werkzaamheden stoppen, inhoudelijk met de klant kortsluiten welke activiteiten aanvullend zijn, deze opnemen in de werkvergunning, aanvullende maatregelen uitvoeren en werkzaamheden vervolgen.​​​​​​​