Wat is er gebeurd?
Recentelijk is er een incident geweest in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. Bij het plaatsen van blindflenzen is er een tweedegraads brandwond opgelopen.
In de nacht is er een storing ontstaan aan één van de twee stoomketels in het CZE. Om de storing te verhelpen werd de ketel afgetapt en opnieuw in bedrijf genomen. Na een uur probleemloos stoken is de ruimte tijdelijk verlaten. Tijdens dit moment is het brandalarm afgegaan en bij terugkomst werd geconstateerd dat er stoom vrijkwam in het ketelhuis. Uit angst dat de watermistinstallatie zou afgaan, is er gekozen om blindflenzen te plaatsen. Tijdens het plaatsen van de blindflenzen is de stoom door de handschoen gegaan en heeft een tweedegraads brandwond veroorzaakt
Hoofdoorzaak
Er zijn twee hoofdoorzaken geweest die ertoe geleidt hebben dat er een brandwond is opgelopen:
- De blindflenzen zijn geplaatst terwijl de stoominstallatie nog niet drukloos was;
- De onderaannemer heeft de tweede stoomketel niet veilig achter gelaten (blindflenzen niet teruggeplaatst na demontage t.b.v. reparatie en keuring).
Overige oorzaken
Daarnaast is ook tijdsdruk een belangrijke factor geweest op de gemaakte keuzes tijdens de gebeurtenis. Men was niet in het ketelhuis aanwezig op het moment dat het brandalarm afging. Door de stoomontwikkeling en de angst op materiele schade heeft men snel willen handelen.
Tevens heeft men door de tijdsdruk niet de beschikking gehad over hittebestendige handschoenen. Deze lagen niet ter plekke bij de installatie, waardoor er gebruik is gemaakt van ongeschikte handschoenen.
Gevolgen
Gevolg van het incident is een oppervlakkige tweedegraads brandwond op de vinger waarbij een blaar is ontstaan. Er is geen materiële schade.
Maatregelen
- Installatie veilig stellen middels de LOTOTO-procedure;
- Hittebestendige handschoenen op een vaste plek bij de stoomketels plaatsen;
- Checklist opstellen t.b.v. controle werkzaamheden onderaannemer als aanvulling op procedure ingebruikname stoomketels;
- Werkprocedure stoomvorming is aangepast binnen CZE.
Leerpunten
Tijdsdruk kan invloed hebben op de keuzes die je maakt in je werkomgeving. Een plotselinge gebeurtenis, een (te) krappe tijdsplanning of druk die vanuit een klant wordt opgelegd, het zijn allen oorzaken van tijdsdruk die kunnen leiden tot onveilige situaties en ongevallen. Vaak vanuit goede bedoelingen wordt er te haastig gewerkt en (on)bewust veiligheidsmaatregelen overgeslagen. Zorg ALTIJD eerst voor je eigen veiligheid en die van de mensen in je omgeving en neem de tijd voor het maken van de juiste beslissingen en het toepassen van de benodigde beheersmaatregelen. Laat tijdsdruk geen reden zijn voor een ongeval!
