Een medewerker van Kuijpers werkt boven het plafond t.b.v. inregelen van diverse W-installaties. Bij het openen van een plafondplaat (stalen klimaatplafond), kwam er een niet-afgedopt aansluitsnoer naar beneden, die onder spanning stond. De aansluitsnoer maakte sluiting tegen het stalen plafonddeel, waarna de beveiliging van de groep is uitgevallen. Dergelijke incidenten hebben zich vaker voorgedaan.

Twee hoofdoorzaken hebben tot dit incident geleid, namelijk:
- plafonds zijn gesloten terwijl niet alle aansluitsnoeren zijn aangesloten en (deels) ook niet afgedopt (is later gebleken);
- Daarna is de installatie onder spanning gezet en zijn bij het openen van plafonds voor het afmonteren van plafondarmaturen sluitingen ontstaan

Plafondsluiting
Alvorens de plafondconstructie en plafondplaten aangebracht werden, werd gestart met de E-installatie (goten, kabels). Diverse plafondplaten zijn gemonteerd en aansluitsnoeren worden door de sparingen in het plafond doorgevoerd. Echter werden de plafonds eerder gesloten dan aanvankelijk de afspraak was en bevatte niet alle platen sparingen. Daardoor zijn niet alle aansluitsnoeren doorgevoerd en zijn in de haast wellicht aansluitsnoeren vergeten. Hierdoor zijn onverhoopt aansluitsnoeren boven het plafond achtergebleven. Een gebrek aan controle heeft bijgedragen aan bovenstaande.

Niet afdoppen
De kabeleinden zijn in eerste instantie niet afgedopt door de onderaannemer. Als dit was gebeurd, dan was de kans op elektrocutie nihil geweest.

Niet iedere kabel van stekker voorzien
Een deel van de aansluitsnoeren kan niet van stekker worden voorzien, maar een deel wel. Door de grote hoeveelheid aan niet-stekkerbare kabels, neemt de kans op elektrocutiegevaar toe.

Wijzigingen
Er zijn gedurende het project diverse wijzigingen geweest, waardoor het plafond veel geopend en gesloten is geweest, maar tevens extra aansluitsnoeren zijn aangelegd én zijn verwijderd. De kans op het achterlaten van een loze aansluitsnoer is dus aannemelijk.

Door het gehele project zijn diverse incidenten met elektra geweest, zoals eerder te lezen was. Daarbij zijn meerdere lessen getrokken en kan het volgende op hoofdlijnen geconcludeerd worden, wat dergelijke incidenten veroorzaakt:

- Geen duidelijke afspraken over omgaan met ‘bloot koper’ (bijv. afdoppen, kortsluiten etc.) aan begin van het project;
- Geen sluitende commissioning (gebrekkige controle of installatie gemaakt is volgens tekening, niet  teveel aansluitsnoeren aangebracht, geen loze aansluitsnoeren achtergebleven, etc.);
- Te veel wijzigingen in de elektrische installatie en te veel wijzigingen boven het plafond;
- Planning en tijdsdruk leiden tot afwijking van montagevolgorde, waardoor veiligheid van de installatie afneemt;
- Inkoop- en engineeringskeuzes leidden tot bepaalde montagemethodieken;
- Overzicht op installatie ontbreekt.

Advies om te werken in onderstaande volgorde, voordat een installatie onder spanning gebracht wordt:
- Aansluitsnoeren afwerken op plafondcomponenten, OF
- Aansluitsnoeren doorvoeren en afdoppen voordat plafonds gesloten worden, OF
- Aansluitsnoeren stekkerbaar uitvoeren (aanraakveilig), OF
- Aansluitsnoeren verwijderen voor plafonds gesloten worden